examen del torax

  
 El tórax es la parte superior del tronco, se sitúa entre el cuello y el abdomen. El tórax alberga y protege al corazón y a los pulmones así como a ciertos órganos abdominales ( bazo e hígado ).y órganos vitales del cuerpo humano.La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde
  costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye.




LOS LIMITES DEL TORAX :

superior: las claviculas y el reborde esternal (ANT) y post una linea que pasa por las articulacion acromio clavicular y la apofisis espinosa de C7.
inferior: va por el reborde costal, apendice xifoide , reborde de la costilla 12 hasta la cara ant de D12
anterior: esternon, articulacion esterno costal, extremida ant de las costillas
posterior: vertebra dorsa, articulacion costo vertebral, extremidad post de las costillas

laterales: los arcos costales

posicion

La posición debe ser siempre sentada, aunque en pacientes con trauma se puede hacer acostado.

• inspecion

 Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Para ubicar las lesiones tenemos puntos de referencia, los cuales son: esternón, costillas, y columna vertebral.

El esternón se divide en tres: horquilla esternal, cuerpo esternal y apéndice xifoideo.

La inspecion del torax se divide en dos:

• estatica(en reposo)
• Dinamica(durante movimientos respiratorios) 

Tórax Estático

Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas. 

congenitas:

• Tórax piramidal
• Tórax piriforme
• Tórax paralitico
• Tórax en embudo

 Deformidades adquiridas del tórax

Tórax en la obstrucción nasal crónica

Tórax raquítico

Tórax en falda

Tórax en carena

Pectus carinatum

Tórax enfisematoso o tonel

Tórax tuberculoso

Tórax pleurítico

Empiema crónico.

Tórax escafoides.

Tórax de polichinela

Tórax telescopado 

 Tórax Dinámico

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

• tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
• cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
• escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
• cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
• pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
• pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido         
• torax en bandera:   
  es la ruptura de tres o más costillas en dos o más partes. es un tórax inestable                                                       
                                                            torax en tonel

                                                                             torax cifoscoliotico

 

Tipos de Respiración normal

Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M                 
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M  

Trastornos de la respiración

En base a la profundidad de la respiración, podemos observar diferentes patrones respiratorios:

Disnea: dificultad para respirar normal.

Ortopnea: dificultad para respirar en una posición.

Taquipnea : aumento de la frecuencia respiratoria.

Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.

Hiperpnea: aumento de la profundidad respiratoria (inspiración profunda)

Hipopnea: es la superficialidad Hipoventilación: Respiración superficial generalmente lenta 
Hiperventilación: Respiración rápida y profunda 
Kussmaul: Respiración profunda, más o menos rápida y ruidosa (como suspiros continuos). Este patrón respiratorio es característico de los estados de acidosis metabólica, por ejemplo la cetoacidosis diabética 
Cheyne-Stoke: Respiración cuyo ritmo aumenta gradualmente hasta un máximo a partir del cual disminuye llegando hasta la apnea o casi apnea. Posteriormente vuelve a aumentar, creando así un ritmo cíclico. Este tipo de respiración se observa en la meningitis y en afecciones del sistema nervioso, en especial las que cursan con enlentecimiento de la circulación cerebral. 
Respiración de Biot: Los movimientos respiratorios son unas veces rápidos y otras lentos, pero sin relación constante o regular entre ellos.

 Palpación.

 Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíaco.
También podemos sentir el thirll que es cuando la sangre choca con la válvula al cierre de esta.



                                         Percusión

 

La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.

Causas de matidez:

 

• Condensación
• Derrame pleural
• Causas de hipersonoridad o timpanismo
• atelectasia

Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

Auscultación

El ciclo respiratorio tiene dos partes: inspiración y expiración y debemos tener en cuenta el tiempo de cada uno.Esto se puede ver afectado por alguna obstrucción.

La auscultacion Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

1. Ruidos respiratorios normales.
   1. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.
   2. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.
   3. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.
   4. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.

La expiración se puede ver afectada por patologías como el asma.

La inspiración se puede ver afectada por patologías por cuerpos extraños.

Debemos comparar el mismo espacio intercostal en el lado contralateral y también ver los murmullos vesiculares para ver si están aumentando o disminuyendo.Se ausculta el corazón y los pulmones.

 ENFERMEDADES DEL PULMÓN 

asma

  El asma es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen, llevando a que se presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos.

 NEUMONIA

La neumonía o pulmonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la

inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. 

 Atelectasia

 Es la falta de expansión de un segmento del pulmón debido a una obstrucción u obstáculo para que llegue aire. A la percusión se escucha matidez y el lado atelectasico tendrá movimientos del diafragma diferente al lado contralateral. Se da por compresión externa, exudado, tumoraciones y en pacientes llevados a cirugía. Esta es la causa mas frecuente de fiebre pot quirúrgico y el tratamiento es darle masajes en la espalda. El mejor analgésico post quirúrgico es uno que no sea antipirético. El cuadro clínico que presenta el paciente es temperatura y pulso aumentado, taquipnea, disminución de ruidos respiratorios, estertores gruesos, limitación de movimientos del diafragma.

Colapso pulmonar

Es la falta de expansión del pulmón completo donde las manifestaciones clínicas son cirrosis, dolor, la tráquea desviada al lado enfermo, ausencia de vibraciones vocales, matidez cardíaca hacia el lado afectado, ausencia de ruidos respiratorios. 

Absceso pulmonar

Es una colección de pus, puede ser por neumonía, áreas de necrosis, bronco aspiración, émbolos, el paciente va a presentar fiebre, tos dolor torácico, ruidos respiratorios disminuidos y aliento rancio. Los pacientes botan pus por la boca y la nariz.

Si no se drena el pus forman un piotórax.

Embolia pulmonar

Es un coagulo que va por la circulación y se detiene cuando el diámetro por donde pasa es pequeño y generalmente son de las venas de miembros inferiores.

Es la principal causa de muerte súbita, frecuente en mujeres que se hacen liposucción, con venas varicosas, fractura y líquido amniótico.

Contusion pulmonar

Es un trauma no penetrante en el que el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la percusión y expectoraciones sanguinolentas.

 Hemotorax

Es la presencia de sangre en la cavidad torácica.

A la percusión hay matidez, no hay frémito vocal, hay ausencia de ruidos respiratorios, hay disnea, asfixia, cianosis, aleteo nasal.

Neumotorax

 Es la presencia de aire en la cavidad torácica, a la percusión el paciente va a tener hipertimpanismo, la traquea se va hacia el lado normal, los movimientos respiratorios van a estar disminuidos o ausentes y va a tener taquipnea y disnea.

Neumotorax a tension

 El neumotórax a tensión es una emergencia grave, pues el aire entra pero por acción valvular no sale.

El paciente presenta disnea, cianosis, pulso filiforme, traquea del lado opuesto, no ha vibraciones vocales, lo caracteriza el tintineo metálico positivo.

 Enfisema cutaneo

Es la presencia de aire de aire debajo de la piel.

 Contusion cardiaco

Es un daño similar al infarto de miocardio en el cual todos los capilares se rompen y la sangre sale por ojos y nariz.

Se considera un trauma torácico no penetrante, hay presencia de arritmias, entre otros.

Taponamiento cardiaco

 Llamado también taponamiento pericárdico es una emergencia médica, caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusión pericárdica, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.
El paciente va a presentar disnea, cianosis, distensión de las venas del cuello y tensión arterial disminuida