"Una salud demasiado espléndida es inquietante, pues su vecina, la enfermedad, está presta siempre a abatirla.
Giovanni Papini (1881-1956) Escritor italiano.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.
El objetivo principal del examen del abdomen es descubrir y describir las tumoracion y que las viceras no estan aumentadas de volumen o en posicion anormal.
Puntos de referencia del abdomen
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes
costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas
ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y
el borde superior del pubis.
Condiciones para realizar el examen del abdomen
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y
exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observación, desde la parte baja del tórax hasta las
regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para
respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito
supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura
abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o
sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza
sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con
una almohada bajo las rodillas
Inspección
Obsérvese el contorno general de abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorio. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal, tiene importancia la presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión intraabdominal.
Auscultación
La auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristálticos normales. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre.
Palpación
Es lo fundamental del examen de abdominal corriente. En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.
Si los músculos abdominales presentan resistencia y se
sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la
mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire
profundamente con la boca abierta.
Hígado
De ordinario el hígado no puede palparse, pero en
personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable
no es necesariamente patológico.
La percusión debe iniciarse en la línea axilar
anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo
hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la
macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por
el timpanismo de los gases intestinales.
los cuadrantes del abdomen
En los diferentes cuadrantes del abdomen se situan las viceras abdominales.saber donde esta cada cuadrante y los organos que estan ubicados en el ,es de gran importancia diagnostico
Higado
De ordinario el higado no puede palparse,pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal.Un higado palpable no es necesariamente patologico.
Vesícula biliar
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una
vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde
inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo
recto abdominal.
Bazo
Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando
la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea
axilar media.
La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez
esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas.
Riñones
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha,
mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia
arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica.
Vejiga urinaria
Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse
inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa,
de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.
La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la
vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.
Colon
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y
el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se
perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda,
ligeramente sensible.
En el curso de la palpación el paciente puede
experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la
masa palpable desaparezca.
El sigmoides muchas veces se percibe como estructura
tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo
del cuadrante inferior de la pelvis.
Hígado aumentado de volumen
La inspección puede revelar el contorno de un hígado
hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio.
El dato diagnostico característico es el borde
palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la
hipertrofia depende de carcinoma.
El aumento de volumen del hígado por debajo del borde
costal puede confirmarse por percusión y dibujando con lápiz demográfico.
Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar
indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de
excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de
angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared torácica
anterior.
Vesícula biliar aumentada de volumen
La vesícula biliar aumentada se dé volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigastrio.
Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy
sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.
Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa,
en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna
de las vías biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de cáncer del páncreas
la vesicular biliar suele ser normal y puede distenderse considerablemente
cuando se obstruye el colédoco.
Bazo aumentado de volumen
El único signo neto de bazo ligero o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan el paciente al inspirar, la percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica.
Riñón aumentado de volumen
El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior.
El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar
enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele
depender de enfermedad neoplasia.
Puede confundirse entre hipertrofia intensa del bazo y
un riñón netamente aumentado de volumen. En general. El bazo es órgano
anterior, el riñón es posterior, el borde libre del bazo es más agudo que el
del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo.
Pruebas
especiales
Signo de dolor al toser. en el dolor parietal cuando el paciente tose le duele
Dolor de rebote.
Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado
lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo
bruscamente tal presión.
Prueba del psoas iliaco.
El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por
la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto
con el musculo psoas.
Prueba del obturador.
Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro.
Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con
el obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.
Paro inspiratorio (Murphy). Es
signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire
profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal
en la región de la vesícula biliar.
Color azulado del ombligo (cullen)
puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo
extenso.
signo de Rvsing cuando se sospecha de apendicitis.se apreta el lado izquierdo y el paciente refiere dolor del lado opuesto
signo de Martinio es signo de apendicitis.se mete el dedo en ano y el paciente tiene dolor
signo de Gray Turney signo de pancreatitis,hay equimosis en el flanco izquierdo
signo vientre en tabla signo en ulcera peptica perforada.es la defensa involuntaria
signo pie talon en apendicitis
Punto de McBurney Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Apendicitis aguda.
signo de Martinio es signo de apendicitis.se mete el dedo en ano y el paciente tiene dolor
signo de Gray Turney signo de pancreatitis,hay equimosis en el flanco izquierdo
signo vientre en tabla signo en ulcera peptica perforada.es la defensa involuntaria
signo pie talon en apendicitis
Punto de McBurney Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Apendicitis aguda.
Inspección:
en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de
dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar
acostado y quieto.
Auscultación:
el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.
Palpación:
el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho.
Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el
cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.
Variante de la apendicitis aguda
- Apendicitis s retro cecal
- Apendicitis pelviana
- Apendicitis iliaca
- Apendicitis con ciego no descendido
Colecistitis aguda
inspección:
la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede
sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula
aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con
la pared anterior y aumenta el dolor.
Hernia umbilical
En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso
requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Palpación
El examen del abdomen operado se compara en
varios aspectos con el examen del vientre agudo. El descubrimiento de
complicaciones y el cuidado del paciente dependen de una buena
interpretación del dolor, la tensión, el espasmo, el peristaltismo, la
distensión y los cambios de temperatura, pulso y respiración. También
hay algunas complicaciones más o menos peculiares de traumatismos
quirúrgicos, como retención urinaria, distensión posoperatoria,
hemorragia y dilatación gástrica aguda.
La ligera distención del abdomen suele ser signo
precoz y no depende de peritonitis
Auscultación:
prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo
tardío e indica perforación de la vesícula.
Palpación:
en la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el
dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el
espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el
espasmo muscular verdadero.
Ulcera gástrica o
duodenal perforada.
Los signos físicos varían según la etapa de la
enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja
de dolor epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la
frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100.
El estado general del paciente parece mejorar si se
observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación.
Hay que insistir en ciertos puntos como signo de
perforación anterior libre de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de
madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales
y del diafragma suele observarse en persona delgada.
Ulcera duodenal
perforada con salida lenta del contenido
En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal
perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan
pequeña que no se produce contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El
colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa
iliaca derecha.
El diagnostico de ulcera es mas probable si se
demuestra una zona difusa de dolor que se extiende por el epigastrio.
Perforación
posterior de ulcera duodenal
Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente
hacia el páncreas o la tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden
ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda
En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales
pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas
detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda
ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces
solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.
Diverticulitis
aguda
La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus
manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la
apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la
Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis
local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una
masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.
Oclusión vascular
mesentérica
La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o
arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los
síntomas y lo mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en
dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de trastorno
gastrointestinal, como vomito, diarrea o alteración de la función intestinal.
Los signos físicos en el abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis
aguda.
El curso de la enfermedad depende de la extensión y
localización de la oclusión.
Aneurisma disecante
de la aorta
La lesión subyacente es una degeneración de la media
con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en
la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes
suelen tener hipertensión notable.
El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax
o epigastrio. Es común que se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen.
La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio
retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o
rara vez hacia víscera o la vena cava. Los signos son los de un trastorno
abdominal grave. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto
con signo de choque y hemorragia, establecen el diagnostico.
Obstrucción simple
del intestino delgado
Los signos dependen de la causa y localización del
proceso.
La inspección demostrara que el paciente sufre de
crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica
si la pared abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el
peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre
el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.
La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa
intestinal afectada, signo importante pero no obligado.
Obstrucción con estrangulación del intestino delgado.
El cuadro clínico es diferente si esta
dificultado el riesgo sanguíneo del intestino. El paciente tiene aspecto
gravemente enfermo. El pulso es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente
de cólico, pero entre las crisis del dolor el paciente sufre molestia
persistente y dolor sordo constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad
hasta hacerse muy aguda, especialmente en oclusiones arteriales. El aumento
característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena.
Signos de
obstrucción del colon
La obstrucción del colon suele depender de carcinoma,
Diverticulitis e invaginación o vólvulo.
Invaginación
Suele producirse en niños, pero se observa también en
adultos, sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El
dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el
paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber
cierta tendencia al sincope y colapso.
Palpación es la presencia de una masa abdominal en
forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según
la fase de la enfermedad.
Obstrucción aguda
por carcinoma de colon
El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica
aguda y brusca. Los datos físicos incluyen distención de todo el abdomen,
timpanismo a la percusión, borborigmo intensos e irregulares con ruidos
peristálticos, y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.
Vólvulo
El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por
dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e
intensa. El colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda
de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha.
Signo de
peritonitis
Inspección
Inspección
El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un
ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del
proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el
paciente sufre proceso grave.
El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de
preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para
reflejar la musculatura abdominal.
La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy
pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este
aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de
movimiento del diafragma.
Palpación
El grado de rigidez muscular varía. Si la pared
anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio
generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión
intensa.
Percusión
Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita
limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.
Auscultación
El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.
Estenosis pilórica
por hipertrofia congénita
Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas
de la vida. Es más común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si
la enfermedad lleva más de unos dias de duración, el niño se deshidrata y tiene
aspecto de pequeño viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas
peristálticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del
abdomen está llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el
cuadrante superior derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre
todo cuando el niño mama.
Invaginación
Se produce típicamente en niños regordetes sanos de
menos de dos años de edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de
cólicos, el paciente descansa y parece hallarse en perfecto estado.
A medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta
mas postrado. La masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre
las crisis cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer
hasta que el punto que avanza alcanza el colon transverso.
Divertículo de
meckel
Esta anomalía puede simular un proceso inflamatorio
agudo, obstrucción intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede
observarse una pequeña cantidad de exudación que sale por el ombligo si el
divertículo todavía está unido a él.
Obstrucción
congénita de duodeno e intestino delgado
El dato clínico mas importante es el vomito. La
distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.
Anomalía del
sistema biliar
de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico;
la baza quizás sea
palpable.
palpable.
Duplicidad del tubo
digestivo
Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas
de hemorragia u obstrucción.
Pólipos rectales
En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles
de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o
posterolateral.
Onfalitis
La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo
produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo
presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos
gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel
de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los
planos aponeuróticos o los linfáticos.
Trastorno patologicos del
ombligo
Quiste del cordón
umbilical
Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton a
cualquier nivel del cordón
Persistencia del
uraco
Se manifiesta por un escape intermitente de orina por
el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero
casi siempre es fácil de descubrir.
Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando
el niño hace esfuerzos.
Hernia congénita
del diafragma
Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma
puede ser de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y
vomito son frecuente.
Hernia
intraabdominal
Puede producirse por defecto congénitos en cualquier
parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas
similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento
de treitz.
Hernia inguinal
En los niños, el examen en busca de hernia inguinal
considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi
siempre es de tipo congénito indirecto.
Antes de tocar el niño hay que proceder a una
inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de
pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición
de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.
Abdomen agudo
Inspección
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Auscultación
Hay que conocer los ruidos peristálticos normales.
Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado,
disminuido o ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo
paralitico por irritación peritoneal difusa. Palpación
Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de
inflamación peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal
agudo localizado en la zona afectada.
Limitación de la zona de hipersensibilidad
La hipersensibilidad causada por trastornos como la
apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a
la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se
está extendiendo.
La palpación abdominal no es completa si no se
examinan cuidadosamente los flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de
la jaula costal.
Percusión del abdomen
La percusión del abdomen es útil para localizar una
zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará
sospechar de una masa.
Abdomen Operado
